Po wysłaniu formularza zostaniesz przekierowany na stronę główną.

Dane podstawowe

 

Płeć

Kobieta

Mężczyzna

Imię

Nazwisko

Wiek
Wzrost (cm)
Masa ciała (kg)
Palący?
Tak
Nie
Adres email
Numer telefonu

Jak mnie znalazłaś/eś?

Potrzebujesz dopasowanego jadłospisu?

Tak

Nie

Cele i motywacja/ Wymień maks. 3 główne cele treningowe: 
(np. chcę stracić na wadze 5kg)

Określ swój stopień motywacji w skali od 1-5 (1=brak motywacji, 5=umiem zmotywować się sam(a)) Napisz dlaczego potrzebujesz zmian i czego oczekujesz od naszej współpracy:

Ciąża

 

Jeśli jesteś w ciąży wypełnij pytania od "a" do i" , a następnie cały formularz - jeśli nie, zaznacz poniżej, że nie jesteś w ciąży, a następnie przejdź do 

sekcji "stan zdrowia".

 

Jesteś w ciąży?

a) czy to pierwsza ciąża?
Tak
Nie
b) Obecnie w którym jesteś tygodniu?
c) Planowany rodzaj porodu
d) Przybliżona data porodu
e) Dotychczasowy przebieg medyczny ciąży
f) Aktywność fizyczna przed ciążą
g) Najsłabszy punkt w ciele
h) Pod opieką fizjoterapeutki-uroginekologicznej?
Tak

Nie

i) Ewentualne dolegliwości ciążowe

Stan zdrowia

 

Czy doskwierają Ci obecnie jakieś dolegliwości lub choroby? Np. Astma, Endometrioza, SIBO, choroby nerek, depresja, cukrzyca, zwiększony cholesterol, choroby serca itd.

Przebyte kontuzje/operacje:

Przeciwwskazania do aktywności fizycznej (wydane przez lekarza):
Przyjmowane leki/suplementy (w tym antykoncepcyjne):
Czy rodziłaś dzieci? Jeśli tak, naturalnie czy przez CC?

Czy doskwierają Ci jakiekolwiek dolegliwości poporodowe? Np. wysiłkowe nietrzymanie moczu?

Oświadczenie:
Oświadczam, że wszystkie podane informacje są zgodne z prawdą. Akceptuję regulamin współpracy i oświadczam, że nie występują u mnie przeciwwskazania medyczne do treningów.

Podpis - (wpisz swoje imię i nazwisko):

Dzisiejsza data:

RODO:

 

Zgodnie z art. 13 RODO informuję, że:

  • Administratorem danych jest Wiktoria Szymańska – Trener Personalny, ul. BPA. Albina Małysiaka 24a/2, 30-389 Kraków, NIP 6762649340,
    e-mail: kontakt@trenerwiktoriasz.pl

  • Dane są przetwarzane w celu świadczenia usług treningowych i prowadzenia dokumentacji współpracy.

  • Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do realizacji usług.

  • Dane mogą być udostępniane wyłącznie organom uprawnionym lub podmiotom przetwarzającym na zlecenie administratora.

  • Dane nie będą przekazywane poza EOG.

  • Dane będą przechowywane przez okres trwania współpracy i zgodnie z przepisami prawa.

  • Przysługują prawa: dostęp do danych, sprostowanie, usunięcie, ograniczenie przetwarzania, przenoszenie danych, sprzeciw wobec przetwarzania, cofnięcie zgody, wniesienie skargi do PUODO.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Wiktorię Szymańską – Trener Personalny w celu świadczenia usług treningowych i prowadzenia dokumentacji współpracy. Dane nie będą przekazywane poza EOG i będą przetwarzane zgodnie z RODO.

Podpis (imię i nazwisko wpisane komputerowo)
Dzisiejsza data:
Akceptacja RODO:

Akceptuję RODO

Zgoda marketingowa (nieobowiązkowa)

Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji o wyjazdach, nowych usługach i promocjach od Wiktorii Szymańskiej – Trener Personalny.

Wyślij
Wyślij
Formularz został wysłany — dziękujemy.
Proszę wypełnić wszystkie wymagane pola!

„Spokój to nie stan. To decyzja.
I możesz ją podjąć codziennie.”– Siła Spokoju z Wiktorią

+48 577 538 278

kontakt@trenerwiktoriasz.pl