Każda zmiana zaczyna się od uważności.

Moja ankieta żywieniowa to pierwszy krok do stworzenia dopasowanego jadłospisu i świadomych nawyków.

 

Wypełnienie zajmie Ci kilka minut, a pozwoli mi lepiej poznać Twoje potrzeby, tryb życia i ewentualne ograniczenia.

Dzięki temu razem zadbamy o Twoje zdrowie – z troską, a nie rygorem.

Zacznij od poznania siebie –

wypełnij ankietę żywieniową

ANKIETA ŻYWIENIOWA 

Imię*:

Nazwisko*:

Adres e-mail*:

Numer telefonu:

Płeć*:

Kobieta
Mężczyzna

Rok urodzenia*:

Masa ciała*:

Wzrost*:

Mój aktualny stan to*:

Chcę zajść w ciążę
Jestem w ciąży

Karmię piersią

Chcę schudnąć
Chcę przytyć
Buduję masę mięśniową
Chcę się zdrowo odżywiać

Zaznacz stwierdzenie pasujące
do Ciebie*:

siedzący tryb życia, praca biurowa, brak ćwiczeń fizycznych w ciągu tygodnia
siedzący tryb życia, praca biurowa, 2-3 razy w tygodniu aktywność fizyczna trwająca do 1 godz.

aktywny tryb życia, codzienna aktywność fizyczna trwająca dłużej niż
1 godz.

praca fizyczna, duży wysiłek fizyczny

Zdiagnozowane choroby:

Ile posiłków dziennie ma zawierać Twój jadłospis?
3
4
5
Jakie to mają być posiłki? Skomponuj między Śniadanie, II Śniadanie, Obiad, Podwieczorek, Kolacja

Alergie/nietolerancje:

Podaj leki/suplementy które
stosujesz:

Wymień max. 3 produkty, które
chcesz wykluczyć z jadłospisu:

Wymień max. 5 ulubionych
produktów:

Jaki sprzęt kuchenny
posiadasz?:

Piekarnik
Blender
Thermomix
Waga kuchenna
Sokowirówka
Parowar
Patelnia beztłuszczowa
Inne

Inne - jakie?:

Specjalne życzenia :). Napisz co
jeszcze powinnam uwzględnić
w Twojej diecie.

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby realizacji usług przez Wiktoria Szymańska Trener Personalny. Wypełnienie formularza oznacza, że podane w nim dane osobowe będą przetwarzane w celu przesłania oferty oraz kontaktu w jej sprawie.
Wyślij
Wyślij
Formularz został wysłany — dziękujemy.
Proszę wypełnić wszystkie wymagane pola!

„Spokój to nie stan. To decyzja.
I możesz ją podjąć codziennie.”– Siła Spokoju z Wiktorią

+48 577 538 278

kontakt@trenerwiktoriasz.pl